Unterschiede PKV und GKV
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PKV
GKV
Rechtliche Grundlagen
Vertragsgrundlage für die PKV sind privat-rechtliche Bestimmungen, insbesondere das Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
Rechtliche Grundlage für die GKV sind die öffentlich- rechtlichen Vorschriften des Sozialgesetzbuches, insbesondere des 5. SGB.
Der Versicherungsschutz ist vertraglich geregelt und kann nicht einseitig vom Versicherer geändert werden.
Der Gesetzgeber kann Inhalt und Umfang des Versicherungsschutzes jederzeit ohne Einwilligung der Versicherten ändern (z.B. Leistungskürzungen, Erhöhung des Eigenanteils, Beitragserhöhung etc.)
Individueller Versicherungsschutz für jede Person
Es gilt der Grundsatz der individuellen Versicherung. Für jeden Versicherungsnehmer wird ein eigener, individueller Versicherungsvertrag vereinbart.
Im Versicherungsverhältnis eines Versicherten können unter bestimmten Voraussetzungen Familienmitglieder beitragsfrei mitversichert werden.
Der Umfang des Versicherungsschutzes kann von jedem Versicherungsnehmer selbst gewählt werden. Dabei hat der Versicherungsnehmer über die gewählten Leistungen und den Eigen-anteil Einfluss auf den Beitrag seiner Versicherung.
Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung wird durch den Gesetzgeber festgelegt und ist für alle Versicherten gleich.
Beitragsberechnung
Der Beitrag der privaten Krankenversicherung richtet sich nach Alter und Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des Versicherungsbeginns, sowie des gewählten Leistungsumfangs.
Die Beiträge der gesetzlichen Krankenversicherung richten sich nach dem jeweiligen Einkommen des Versicherten. Die Höhe des Prozentsatzes wird vom Gesetzgeber festgelegt.
Freiwilligen Mitgliedern werden bei der Beitragsberechnung zu ihrem Arbeitsentgelt auch alle anderen Einkünfte (z.B. aus Vermietungen) hinzugerechnet.
Freiwilligen Mitgliedern werden bei der Beitragsberechnung zu ihrem Arbeitsentgelt auch alle anderen Einkünfte (z.B. aus Vermietungen) hinzugerechnet.
Altersvorsorge
Je älter ein Versicherungsnehmer wird, desto höher werden die Gesundheitskosten, die er verursacht. Damit die Beiträge auch im Alter bezahlbar bleiben, bildet die privaten Krankenversicherungen Alterungsrückstellungen.
Die Mittel für die gesetzliche Krankenversicherung werden durch die Beiträge aller Versicherten aufgebracht (Solidaritätsprinzip). Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung bildet sie keine Rückstellungen. Reichen die eingezahlten Beiträge nicht aus, um den Bedarf zu decken, muss die gesetzliche Krankenversicherung ihre Beiträge erhöhen.
Dem Beitrag jedes Versicherten wird bereits zu Versicherungsbeginn von seinem Unternehmen ein „Sparanteil“ zugerechnet, der später altersbedingte Beitragssteigerungen vermeiden soll. Je früher ein Versicherungsnehmer in die private Krankenversicherung eintritt, desto geringer wird der Beitrag, da sich die Bildung der Rückstellungen dann über einen längeren Zeitraum verteilt.
Reichen einer Krankenkasse die gesetzlich festgelegten Beiträge nicht aus, kann sie Zusatzbeiträge erheben. Die Zusatzbeiträge sind für alle Versicherten einer Krankenkasse gleich.
Leistungen
Die Leistungen der privaten Krankenversicherung richten sich (außer bei Versicherten des Basistarifes) nach der medizinischen Notwendigkeit. Die private Krankenversicherung erstattet die Leistung, die der behandelnde Arzt für notwendig hält.
Die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung richten sich nach der Wirtschaftlichkeit. Es wird nicht die medizinisch sinnvollste Leistung erstattet, sondern die die günstigste ausreichende Leistung.
Der Leistungsumfang der privaten Krankenversicherung umfasst in der Regel die Leistungen, die in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) enthalten sind.
Die gesetzliche Krankenversicherung erstattet in der Regel nur die Leitungen, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthalten sind. Der Leistungskatalog des EBM ist wesentlich geringer als der Leistungskatalog der GOÄ.
Privatpatienten können ihren behandelnden Arzt unter allen approbierten Ärzten und Zahnärzten selbst auswählen. Je nach Tarif wird auch die Behandlung beim Heilpraktiker erstattet.
Kassenpatienten können ausschließlich die Leistungen von Vertragsärzten und Vertragszahnärzten in Anspruch nehmen. Die Leistungen von Heilpraktikern werden in der Regel nicht erstattet.
Für eine Behandlung beim Facharzt ist keine Überweisung notwendig.
Für eine Behandlung beim Facharzt ist eine Überweisung erforderlich.
Privatpatienten können zwischen allen öffentlichen und privaten Krankenhäusern selbst wählen.
Für stationäre Behandlungen muss der einweisende Arzt das nächstgelegene öffentliche Krankenhaus wählen.
Nach Wunsch kann die Behandlung durch den Chefarzt sowie Ein- oder Zweitbettzimmer mit abgesichert werden.
Kassenpatienten haben keinen Einfluss darauf, welcher Arzt sie behandelt. In der Regel werden Kassenpatienten in Zwei- oder Mehrbettzimmern untergebracht.
Auf Verordnung des behandelnden Arztes werden auch die Leistungen von Krankengymnasten, Logopäden, medizinischen Bademeistern, Masseuren etc. bezahlt.
In der Regel werden Leistungen von Krankengymnasten, Logopäden, Masseuren etc. nur in geringem Umfang oder auf Antrag (mit Nachweis der medizinischen Notwendigkeit) bezahlt.
Abrechnung
Die Abrechnung in der privaten Krankenversicherung erfolgt über das Kostenerstattungsprinzip. Kunde ist nicht wie in der gesetzlichen Krankenversicherung die Krankenkasse, sondern der Patient. Der Arzt schließt mit dem Versicherten einen Behandlungsvertrag ab, der den Umfang der Behandlung und die Vergütung regelt. Die erbrachten Leistungen werden anschließend dem Patienten in Rechnung gestellt. Dieser kann wiederum die Rechnung bei seiner privaten Krankenversicherung einreichen. Die Kosten werden ihm dann nach tariflicher Vereinbarung erstattet.
In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Sachleistungsprinzip. Kassenpatienten werden nach Vorlage ihrer Versichertenkarte behandelt, die Rechnung für die erbrachten Leistungen stellt der Arzt direkt die Krankenkasse. Kunde bzw. Vertragspartner ist demnach die Krankenkasse des Versicherten. Zuzahlungen für Medikamente oder die Praxisgebühr sind vom Patienten sofort zu entrichten.
Grundlage für die Vergütung ärztlicher Leistungen ist bei Privatpatienten die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).
Als Abrechnungsgrundlage vertragsärztlicher erbrachter Leistungen dient der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM).
Zahnbehandlung/ Zahnersatz
In der privaten Krankenversicherung werden die Kosten für Zahnerbehandlung je nach Tarif bis zu 100 % erstattet.
Die Kosten für Zahnbehandlung werden in der gesetzlichen Krankenkasse dann voll erstattet, wenn es sich um medizinisch notwendige Leistungen handelt, die nach dem EBM erstattungsfähig sind. Für aufwendigere Behandlungen (z.B. für ein Inlay) wird die Behandlung nur anteilig erstattet. Die Kasse leistet dann den Betrag, den die Regelbehabndlung gekostet hätte.
Die private Krankenversicherung erstattet auch aufwendige Füllmaterialien wie z.B. Keramik und Gold.
In der Regel erstattet die gesetzliche Krankenversicherung nur die günstigsten Füllmaterialien (Amalgam und Kunststoff).
Zahnersatz wird in der privaten Kranken-versicherung bis zu 80 % erstattet, für Beamte liegt die Erstattung sogar bei bis zu 100 %. In der Regel werden auch aufwendige Zahnersatzleistungen (z.B. Inlays, Implantate) erstattet.
Die gesetzlichen Kassen erstatten in der Regel einen Zuschuss von 50% an der jeweiligen Regelversorgung. Bei lückenlos geführtem Bonusheft kann der Zuschuss auf bis zu 80 % steigen.
Absicherung bei Verdienstausfall
Die private Krankenversicherung bietet die Möglichkeit, einen Verdienstausfall durch eine Krankentagegeldversicherung abzusichern.
Im Krankheitsfall zahlt die Krankenkasse dem Versicherten Krankengeld.
Die maximale Höhe des Krankentagegeldes darf - egal ob Arbeitnehmer, Selbstständiger oder Freiberufler - das durchschnittliche monatliche Nettoeinkommen nicht überschreiten (Bereicherungsverbot).
Die Höhe des Krankengeldes beträgt 70 % des beitragspflichtigen regelmäßigen Arbeitsentgelts, maximal jedoch 90 % des Nettogehaltes.
Das Tagegeld wird im Versicherungsfall erst nach einer vertraglich festgelegten Karenzzeit ausgezahlt.
Die Krankenkasse leistet das Tagegeld nach Ende der Lohnfortzahlung.
Für die Vereinbarung des Krankentagegeldes gibt es keine zeitliche Höchstbegrenzung.
Gesetzlich Versicherte bekommen das Krankengeld für maximal 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren für die gleiche Krankheit gezahlt.
Für Eltern, die aufgrund eines erkrankten Kindes zu Hause bleiben, leistet die Krankentagegeldversicherung nicht. Für Arbeitnehmer besteht in diesem Fall aber häufig ein Anspruch auf Entgeltfortzahlung nach § 616 BGB gegenüber dem Arbeitgeber.
Für die Pflege erkrankter Kinder leistet die gesetzliche Krankenversicherung unter bestimmten Voraussetzungen das sogenannte „Kinder-Krankengeld“
Privat Versichererte, die gesetzlich Renten- und Arbeitslosenversichert sind, müssen auch während des Bezugs von Krankentagegeld weiterhin ihre Beiträge zahlen.
Während des Bezugs von Krankengeld müssen gesetzlich Versicherte weiterhin ihre Beiträge zu den anderen Zweigen der Sozialversicherung leisten. Das Krankengeld wird von der Kasse automatisch um die Beiträge gekürzt.
Der Beitrag zur privaten Krankenversicherung läuft im Krankheitsfall unverändert weiter.
Für das Krankengeld werden keine Beiträge zur Krankenversicherung berechnet. Andere Einkünfte (z.B. aus Vermietungen) sind jedoch weiterhin beitragspflichtig.
Kuren
Die private Krankenversicherung bietet die Möglichkeit, Kuren über spezielle „Kurkosten-Tarife“ abzusichern. Je nach Tarif werden entweder die medizinisch notwendigen Kosten oder ein pauschal vereinbarter Tagessatz erstattet.
Nach dem Prinzip der Wirtschaftlichkeit genehmigen die gesetzlichen Krankenkassen zuerst ambulante Kuren. Reicht diese nicht aus, kann eine stationäre Kur genehmigt werden. Kassenpatienten müssen sich an ihrer Kur mit einem Eigenanteil pro Tag beteiligen. In der der Regel kann eine Kur nur alle drei Jahre genehmigt werden.
Die Entscheidung, ob eine Kur in Anspruch genommen wird (sofern die Leistung im Tarif enthalten ist) liegt beim Arzt und beim Patienten.
Kuren müssen grundsätzlich bei der Krankenkasse beantragt werden. In der Regel wird die Notwendigkeit der Kur durch den medizinischen Dienst der Kasse geprüft.
Beitrag während Mutterschutzes/ Elternzeit
Der Beitrag zur privaten Krankenversicherung fällt währende des Mutterschutzes und der Elternzeit unverändert an.
Pflichtversicherte Mütter sind während des Mutterschutzes und der Elternzeit von den Beiträgen zur Krankenversicherung befreit. Freiwillig versicherte Mütter dagegen müssen während dieser Zeit weiterhin Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung bezahlen. Ist kein eigenes Einkommen vorhanden, wird das Einkommen des Ehepartners herangezogen.
Ausland
In der Regel genießen Privatpatienten Versicherungsschutz in Deutschland sowie ganzjährig in Europa. Weltweiter Versicherungsschutz besteht bis zu einem Monat.
Der Versicherungsschutz von Kassenpatienten erstreckt sich auf Deutschland, das europäische Ausland sowie alle Länder, die mit Deutschland ein Sozialabkommen haben. In den übrigen Ländern werden die Kosten für die Behandlung beim Arzt oder im Krankenhaus häufig nicht erstattet. Selbst bei erstattungsfähigen Kosten muss der Patient im Normalfall die Behandlungskosten vorstrecken. Die Rechnung kann dann vom Patienten bei seiner Krankenkasse zur Erstattung eingereicht werden. Für einen ausreichenden Versicherungsschutz sollte bei einem Auslandsaufenthalt deshalb eine Auslandsreisekrankenversicherung abgeschlossen werden.