Selbstbeteiligung
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Im Versicherungswesen versteht man unter dem Begriff Selbstbeteiligung den
Anteil der erstattungsfähigen Kosten, den der Versicherte im Leistungsfall
selbst tragen muss. Die Abrechnung der Selbstbeteiligung erfolgt – abhängig von
Unternehmen und Art der Versicherung – pro Leistungsfall oder über einen
bestimmten Zeitraum (meist jährlich). Während die Selbstbeteiligung bei
Sachversicherungen und der privaten Krankenversicherung individuell vertraglich
vereinbart werden kann, unterliegt die Selbstbeteiligung in der gesetzlichen
Krankenversicherung den gesetzlichen Regelungen.
Die Selbstbeteiligung soll
den Versicherungsnehmer zur Eigenverantwortung erziehen und dient somit als
Kostendämpfung.
Selbstbeteiligung PKV
Die Beiträge der privaten Krankenversicherungen berechnen sich nach dem Äquivalenzprinzip, d.h. nach dem individuellen Risiko des Antragstellers. Beeinflussen kann der Antragsteller die Prämie anhand der Leistungen, die er haben möchte oder durch Vereinbarung einer Selbstbeteiligung. Die Selbstbeteiligung ist auch bekannt als Selbstbehalt.
Um den Beitrag seiner privaten Krankenversicherung zu senken, kann ein Versicherungsnehmer einen Selbstbehalt mit seiner Versicherung vereinbaren. Grundsätzlich kennt die private Krankenversicherung drei verschiedene Modelle der Selbstbeteiligung:
- Pauschale: Es wird ein bestimmter Betrag vereinbart, der jährlich vom Versicherungsnehmer selbst getragen werden muss. Bis zu diesem Betrag, muss er alle Rechnungen selbst bezahlen.
- Prozentualsystem: Es wird ein bestimmter Prozentsatz vereinbart, mit dem der Versicherungsnehmer sich pro Rechnung beteiligt.
- Prozentual-Maximalsystem: Der Versicherungsnehmer trägt den vereinbarten
Prozentsatz pro Rechnung selbst, die Selbstbeteiligung ist aber nach oben
hin begrenzt.
Beispiel: 20 % des Zahnersatzes, jedoch maximal 500,-€.
Selbstbeteiligung in der GKV
Auch in der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es eine Selbstbeteiligung. Der Versicherte muss sich bei jeder in Anspruch genommener Leistung mit einem Teilbetrag an den entstandenen Kosten beteiligen. Die Höhe und die Art der Eigenbeteiligung unterscheiden sich dabei je Nach Leistung (z. B. Arzt oder Apotheke). Chronisch Kranke haben die Möglichkeit, sich bei ihrer Krankenkasse von Zuzahlungen befreien zu lassen.
Zuzahlen müssen gesetzlich Versicherte wie folgt:
- Praxisgebühr: 10,00 € pro Quartal bei Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Notdiensten. Die Praxisgebühr ist grundsätzlich immer für den ersten Arztbesuch im Quartal fällig. Für alle weiteren Arztbesuche entfällt die Praxisgebühr bei einer quartalsgleichen Überweisung.
- Medikamente und Hilfsmittel: Es müssen 10% des Abgabepreises übernommen werden, mindestens jedoch 5,00 €, maximal 10,00 €. Die Zuzahlung ist nie höher als der Abgabepreis selbst. Für eine Reihe preisgünstiger Generika (Nachahmerprodukte) entfällt die Zuzahlung.
- Bei Hilfsmittel, die verbraucht werden (z.B. Inkontinenzhilfen), entfällt die Mindestzuzahlung von 5,00 €, die Obergrenze von 10,00 € bleibt bestehen.
- Heilmittel: 10,00 € Verordnungsgebühr zuzüglich 10 % des Verkaufspreises.
- Krankenhaus: 10,00 € pro Tag für maximal 28 Tage (pro Jahr).
- Rehabilitation: 10,00 € pro Tag für maximal 42 Tage. Schließt sich die Rehabilitation nahtlos an einen Krankenhausaufenthalt an, wird die maximale Zuzahlungszeit um die Zeit des vorangegangenen Krankenhausaufenthaltes gekürzt.
- Haushaltshilfen: Es muss 10 % der Leistung pro Tag übernommen werden, mindestens jedoch 5,00 €, maximal 10,00 €. Die Zuzahlung ist nie höher als die Leistung selbst.
- Fahrtkosten: Es muss 10 % der Leistung pro Fahrt übernommen werden, mindestens jedoch 5,00 €, maximal 10,00 €. Die Zuzahlung ist nie höher als die Leistung selbst.
Die Obergrenze der Selbstbeteiligung liegt für gesetzlich Krankenversicherte jährlich bei 2% des Bruttojahreseinkommens, für chronisch Kranke bei 1% des Bruttojahreseinkommens. Hat ein Versicherter im Laufe des Jahres die Grenze erreicht, kann er für den Rest des Jahres bei seiner Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung beantragen. Alternativ kann er im Folgejahr die Erstattung der zu viel bezahlen Selbstbeteiligung beantragen.