Ombudsmann

Details

Der Ombudsmann ist eine unabhängige, neutrale Schlichtungsstelle zur außergerichtlichen Einigung in Streitfällen zwischen Versicherungsnehmer und Versicherungsunternehmen. Er im wurde Oktober 2001 erstmals vom Verband der privaten Krankenversicherung e.V. eingesetzt und ist als außergerichtliche Schlichtungsstelle vom Bundesministerium der Justiz anerkannt. Es gibt sowohl für die privaten Kranken- und Pflegeversicherungen als auch für alle anderen Sparten einen Ombudsmann. Die Aufgaben der Ombudsmänner unterscheiden sich kaum.

Der Ombudsmann hat die Aufgabe, bei Streitigkeiten zwischen den Vertragsparteien eine neutrale und unabhängige Entscheidung zu treffen. Dabei orientiert er sich an gesetzlichen Regelungen und Vorgaben. Für den Versicherungsnehmer sind die Dienste des Ombudsmannes (unabhängig von seiner Entscheidung) immer kostenlos. Er wird vom Verband der privaten Krankenversicherungen e.V. finanziert. Dem Versicherungsnehmer fallen lediglich die eigenen Auslagen, wie z.B. Porto- und Telefonkosten, an. Zieht der Versicherungsnehmer einen Anwalt hinzu, muss er die Kosten für diesen ebenfalls selbst tragen.

Möchte ein Versicherungsnehmer eine Beschwerde beim Ombudsmann einreichen, muss dies schriftlich per Post oder über ein Online-Formular auf der Homepage des Ombudsmanns getan werden.
Das Verfahren hat eine Mindestdauer von ca. 6 Wochen und kann sich über mehrere Monate hinziehen. Um die Bearbeitung schneller und einfacher zu machen, ist es ratsam, gleich alle relevanten Daten und Dokumente (z.B. schriftliche Entscheidung des Versicherers) in Kopie mit zu senden. Fälle mit hoher Dringlichkeit werden immer bevorzugt behandelt, wie z.B. beim Verlust des Versicherungsschutzes oder wenn es um die Erstattung Lebensnotwendiger Behandlungen geht.

Nach Eingang der Beschwerde wird dem Beschwerdeführer zunächst eine Eingangsbestätigung mit Hinweisen zum Verfahrensverlauf geschickt. Gleichzeitig wird das Versicherungsunternehmen um Stellungnahme zu der Angelegenheit aufgefordert. Hat der Ombudsmann alle relevanten Daten und Fakten, trifft er eine Entscheidung. Diese ist aber – entgegen der weitläufigen Meinung – keinesfalls rechtsbindend. Vielmehr handelt es sich um eine unverbindliche Empfehlung, die der Ombudsmann für diesen individuellen Fall in Form einer Empfehlung, einem Verfahrensabschluss oder einer förmlichen Empfehlung ausspricht.

Der Abschluss einer Beschwerde kann folgende Ergebnisse haben:

• Der Ombudsmann kann nicht feststellen, dass das Verhalten des Versicherers rechtlich zu beanstanden ist. Im Rahmen eines Verfahrensabschlusses bekommt der Beschwerdeführer eine Begründung der Sachverhalte sowie alternative Möglichkeiten mitgeteilt.
• Im Rahmen des Verfahrens kommt das Versicherungsunternehmen dem Beschwerdeführer ganz oder teilweise entgegen. Der Ombudsmann teilt den Vorschlag des Versicherungsunternehmens dem Versicherungsnehmer durch eine Empfehlung mit. Gegebenenfalls erläutert er, warum kein besseres Ergebnis zu erzielen ist.
• Unabhängig von der Rechtslage kann der Ombudsmann – um den Streit gütlich beizulegen – dem Versicherungsunternehmen einen Kompromiss vorschlagen. In der Regel wird dieser vom Versicherer auch angenommen. Der Ombudsmann empfiehlt dann dem Versicherungsnehmer ebenfalls die Annahme.
• Der Ombudsmann fällt eine Entscheidung, die das Versicherungsunternehmen nicht annehmen möchte. In diesem Fall spricht der Ombudsmann eine förmliche Entscheidung aus. Mit einer förmlichen Entscheidung empfiehlt und begründet der Ombudsmann dem Versicherer, wie er sich verhalten sollte. Die förmliche Empfehlung ist für das Versicherungsunternehmen nicht bindend, in der Regel wird sie aber von ihm angenommen.

Der Ombudsmann kann nicht bzw. nicht mehr in Anspruch genommen werden, wenn

• Die Beschwerde verspätet eingegangen ist. Sie muss mit einer Frist von einem Jahr (ab Eingang der schriftlichen Entscheidung des Versicherers) eingelegt werden.
• Der Versicherungsnehmer sich noch nicht erfolglos bei seinem Unternehmen beschwert hat.
• Die Beschwerde bereits von einem Gericht behandelt wird, behandelt wurde oder ein Gerichtsverfahren während des Ombudsmann-Verfahrens aufgenommen wird.
• Ein Antrag auf Prozesskostenhilfe gestellt und wegen Aussichtslosigkeit der Rechtsverfolgung abgelehnt wurde.
• Der Streitfall bereits durch einen außergerichtlichen Vergleich geregelt wurde.
• Die Beschwerde bereits durch einen anderen Ombudsmann oder eine ähnliche Einrichtung bearbeitet wird.
• Sich die Beschwerde gegen ein Versicherungsunternehmen richtet, dass nicht Mitglied im Verband der privaten Krankenversicherung e.V. ist.
• Es sich um Bagatellen handelt (Streitwert bis 50,- €).
• Es sich lediglich um eine allgemeine Rechtsauskunft handelt.

Grundsätzlich ausgeschlossen sind alle Beschwerden gesetzlich versicherter Personen gegen ihre jeweilige Krankenkasse. Für sie ist das Bundesversicherungsamt Anlaufstelle bei Unstimmigkeiten.

Konnte der Ombudsmann keine Einigung erzielen, bleibt dem Versicherten noch die Möglichkeit, Beschwerde bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht einzulegen oder die Angelegenheit gerichtlich entscheiden zu lassen.