Gebührenabrechnung in der gesetzlichen Krankenkasse

Details

Für die ärztlichen Leistungen an gesetzlich Versicherten erstattet die gesetzliche Krankenversicherung nicht wie die private Krankenversicherung auf Basis der GOÄ, sondern nur im Umfang ihrer Leistungspflicht. Als Grundlage der Abrechnung vertragsärztlicher erbrachter ambulanter Leistungen dient dabei der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM).
Der Leistungskatalog des EBM ist wesentlich geringer als die Leistungen, die nach der GOÄ erstattet werden.

Möchte ein gesetzlich Versicherter, eine ärztliche Leistung, die nicht in die GKV-Leistungspflicht fällt, muss er die Kosten dafür selbst tragen. Denn im Gegensatz zum Abrechnungssystem der privaten Krankenversicherung orientiert sich das Abrechnungssystem der gesetzlichen Krankenkasse, also der EBM, nicht am gesundheitlichen Nutzen einer Behandlung sondern an deren Wirtschaftlichkeit.

Während privat Versicherte die Medikamente bekommen, welche nach Ermessen des behandelnden Arztes am besten geeignet sind, dürfen für gesetzlich Versicherte jeweils nur die günstige Variante verordnet werden. Möchte ein gesetzlich Versicherter ein neues und/oder besseres Medikament zur Behandlung seiner Erkrankung, geht dies nur wenn

• Eine Verbesserung der Behandlung der Erkrankung damit erwartet werden kann.
• Die entstehenden Mehrkosten des Medikaments im Verhältnis zu dem zu erwartendem medizinischen Zusatznutzen stehen.
• Die Behandlung von einem Vertragsarzt oder einem nach §116b oder 117 SGB V dazu ermächtigten Arzt einer Klinikambulanz durchgeführt wird.

Der EBM wurde 1977 mit dem Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz (KVKG) eingeführt. Er gilt für alle Kassenarten (AOK, Ersatzkassen, BKK etc.). Zur Abrechnung erbrachter Leistungen im Bereich der Zahnmedizin findet der Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) als Abrechnungsverzeichnis Vorschrift.

Der EBM gilt für erbrachte ambulante Leistungen an Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Abrechnung erfolgt pro Quartal über die Kassenärztliche Vereinigung. Die Abrechnung wird wie folgt vorgenommen:

Jede Behandlung wird nach dem EBM mit einer Punktzahl bewertet.

Beispiel:

• GOP 03111 einmalige Pauschale im Quartal für Patienten vom 5. Lj. bis zum 59. Lj. 900 Punkte
• GOP 05330 Anästhesie oder Kurznarkose 2375 Punkte
• GOP 26350 Kleiner urologisch operativer Eingriff 220 Punkte

Für eine Leistung, der 100 Punkte zugerechnet werden, bekommt ein Arzt demnach doppelt so viel Geld wie für eine Leistung mit 50 Punkten. Wie viel jedoch ein Punkt wert ist, ermittelt die Kassenärztliche Vereinigung jedes Quartal neu:

Am Ende des Abrechnungszeitraums werden alle Punkte (also alle in diesem Quartal erbrachten Leistungen) einer Region zusammengerechnet. Um den Wert eines einzelnen Punktes zu ermitteln, wird am Ende des Abrechnungszeitraums die errechnete Gesamtpunktzahl der Geldmenge gegenübergestellt, die von allen gesetzlichen Krankenkassen dieser Region zur Verfügung gestellt wurde.

Vielen Nummern des EBM (aufgeführte Leistungen) ist ein Richtwert für die Dauer der Leistung zugeordnet. Anhand dieser Richtzeiten überprüft die Kassenärztliche Vereinigung die Plausibilität der zur Abrechnung eingereichten Leistungen eines Arztes. Dafür wird eine bestimmte Tageshöchst-Arbeitszeit angenommen. Zusätzlich gilt für jede Arztpraxis das sogenannte „Regelleistungsvolumina“. Reicht der Arzt mehr Punkte zur Abrechnung ein, als das Regelleistungsvolumina maximal vorgibt, bekommt er die darüber liegenden Punkte nur abgestaffelt vergütet.

Die Folgen, die sich aus diesem Abrechnungssystem ergeben, müssen nicht selten die Patienten tragen. So kommt es hin und wieder vor, dass ein Arzt seine Praxis „beurlaubt“, da er für das laufende Quartal bereits sein Regelvolumina ausgeschöpft hat und die Leistungen, die darüber liegen, nur noch in gering vergütet werden. Hinzu kommt die „Landflucht“ vieler Ärzte:
Häufig sind die Praxen auf dem Land für die Ärzte finanziell nicht mehr tragbar. Das hat zur Folge, dass immer mehr Arztpraxen in ländlichen Regionen geschlossen werden und ohne Nachfolger bleiben. Am härtesten trifft das ältere Patienten, die aufgrund ihrer eingeschränkten Mobilität den Arzt dort am dringendsten brauchen.